進学相談会お申し込み画面

お申し込み頂いた皆様には、後日、次の書類をお送りします。
必要事項をご記入の上、当日会場にお持ちください。

◆訪問シート（６枚複写）: 氏名、学校名、住所、電話番号、卒業予定年などをご記入の上、
当日訪問する学校・病院の担当者に１枚お渡しください。
※個人情報となりますので、ご記入後は取り扱いには充分お気を付けてください。

プライバシーポリシーに同意いただいた上で以下のフォームにご入力ください。

参加会場: 2023年12月10日　進学相談会　東京
姓
名
セイ
メイ
性別: 女性男性
生年月日: ※半角数字のみで入力　例）1994年1月1日生まれの場合 → 19940101
メールアドレス: ドメイン指定受信などの制限を設けられている場合は、「@media-plan-tokyo.co.jp」から届くメールが受信できるよう設定をお願い致します。
メールアドレス（確認）: 確認のためメールアドレスを再度入力して下さい
郵便番号: ※半角入力　例）123-4567
都道府県
住所
建物名: ※マンション名など
電話番号: ※半角入力　例）03-5577-6320
学校区分
学校名（所属先）
卒業予定年
今回のイベントを知ったきっかけは？
参加学校の中で、話を聞いてみたい学校は？（アンケート）: 希望順に話を聞いてみたい学校を入力してください。　※状況によって、希望する学校の話が聞けない場合があります。ご了承ください。
その他ご質問
保護者も参加する: 参加しないする（1名）する（2名）する（3名以上）
マスク着用・筆記用具のご持参をお願いします: マスク着用を推奨します（状況により変更になる場合があります）。また、筆記用具もご持参ください。