））（（）あり（あり） ・ 薬剤アレルギー （IIDD NNoo.. ：：貴貴院院のの名名称称：：フフリリガガナナ：：患患者者氏氏名名：：所所在在地地：：医医師師名名：：生生年年月月日日 ：：西暦 年 月 日年電電話話番番号号：：FFAAXX：：性性別別：：妊妊娠娠：：□なし □ありありなし□なし □あり検検査査結結果果 出出力力方方法法 ：：CD-ROMフィルムレポートのみ身身長長：： 体体重重：：ＡＡＤＤＬＬ：：ストレッチャー予予約約日日：：予予約約がが確確定定ししてていいるる場場合合ののみみ西暦 年 月 日）月日男女㎝㎏年月時分）（））））（）院当7概 要昭和医科大学病院附属東病院 診療科案内昭和医科大学病院 診療科案内□なし □あり独歩□なし □あり車いす□なし □あり日 （ クリップ/コイル ステント/ステントグラフト 人工関節 人工内耳 ペースメーカー・ＩＣＤ・ＣＲＴ-Ｄ（ペースメーカー手帳をお持ちください） 脊髄刺激システム その他 （（（＊＊））造造影影：： （（選選択択ししててくくだだささいい））血血清清ククレレアアチチニニンン値値：：造影剤あり時、必須ペペーーススメメーーカカーー：： なし あり⇒体体内内金金属属：：感感染染症症HBs抗原HCV抗体血清梅毒反応ＭＲＳＡＨＩＶ抗原・抗体その他 ＋ － 未 ＋ － 未 ＲＰＲ ＴＰＬＡ ＋ － 未 ＋ － 未 （） な し あ り㎎/dl『あり』の場合…造影剤使用に関するリスク説明時、患者様より同意が得られない場合は単純撮影とさせていただきます。クレアチニンが未記入の場合、造影剤は使用せず単純撮影となります。※Cr値（6ヶ月以内のもの）既既往往歴歴及及びび家家族族歴歴：：臨臨床床診診断断（（病病名名））：：臨臨床床経経過過//検検査査対対象象病病名名//検検査査目目的的：：現現在在のの処処方方：：【 禁忌チェック 】 ・ ヨード造影剤副作用歴 （・ 糖尿病薬 （※副作用歴、喘息・小児喘息ある場合は、単純検査となります。） ・ 薬剤アレルギー （なしありありなし） ・ 喘息、小児喘息 （）なしありありなし※ビグアナイド系糖尿病薬を服用している場合は、検査の２日前（検査当日は含まない）から検査の２日後（検査当日は含まない）まで休薬してください。※妊娠の可能性が場合は、検査を行えない場合があります。なしありありなし） ・ 喘息、小児喘息 （なしなし【 禁忌チェック 】 薬剤アレルギー （）※妊娠の可能性がある場合は、検査を行えない場合があります。なしありVer.2（2025.4）患者さんのご近所のか かりつ け 医ＦＡＸ ： 03-3784-8822 （医療連携室 直通）診療情報提供書（ＣＴ・ＭＲＩ・核医学・骨塩定量検査依頼書）昭和医科大学病院ＣＣＴＴ検検査査：：部部位位をを選選択択ししててくくだだささいい。。 脳脳,, 下垂体, 副鼻腔, 聴器, 顔面, 頸部, 胸部, 腹部, 骨盤部, 心臓, 頸椎,胸椎, 腰椎,ＭＭＲＲＩＩ検検査査：：部部位位をを選選択択ししててくくだだささいい。。 脳脳,, 脳血流, 下垂体, 口腔, 顎関節, 頸部, 腹部, 骨盤部, 頸椎, 胸椎,腰椎, 膝関節, 肩関節, 手関節,【 禁忌チェック 】 ・ガドリニウム造影剤副作用歴 （・ 閉所恐怖症 （※副作用歴、喘息・小児喘息ある場合は、単純検査となります。※閉所恐怖症、妊娠の可能性がある場合は、検査を行えない場合があります。核核医医学学検検査査：：部部位位をを選選択択ししててくくだだささいい。。 骨骨,, 脳血流, ガリウム, 腎, レノグラム, 負荷心筋血流（運動）, 負荷心筋血流（薬物）,肺血流, 肺換気, 唾液腺,骨骨塩塩定定量量検検査査：：部部位位をを〇〇でで囲囲んんでで選選択択ししててくくだだささいい。。 基本セット ： 腰椎（Ｌ２～４） 前後/側面 整形外科Aセット： 腰椎（Ｌ２～４） 前後/側面・大腿骨・橈骨遠位端 整形外科Bセット： 腰椎（Ｌ２～４） 前後・大腿骨・橈骨遠位端・全身 婦人科セット ： 腰椎（Ｌ２～４） 前後/側面・大腿骨 内分泌セット ： 腰椎（Ｌ２～４） 前後・大腿骨・橈骨遠位端 予約・問合せ：医療連携室 03-3784-8400（直通）通院・在宅 診療患者さんの診療情報を共有し、相互に連携協力した医療の提供●❶日頃の健康管理（予防・治療）病 状 が 安 定 さ れ た 方 な ど●❷ 生活習慣病などの慢性疾患の 継続治療●❸ 手術や退院後の経過観察紹介状発行の際には、診療情報提供料をご負担いただきます。〒142-8666東京都品川区旗の台1-5-803-3784-8000（代表）http：//www.showa-u.ac.jp/SUH/昭 和大 学病 院（高度急性期病院）高度 で先進的な医療 の提供●❶ 高度な専門的治療●❷入院を要する検査・治療・手術●❸ 救急医療紹介状を通して、病状や検査結果など正確な情報を、双方の医師が共有することができますので安心です。紹介状をご持参の上、ご受診いただくようご理解とご協力をよろしくお願いいたしますかかりつけ医をお持ちでない方受診されているクリニック等がない方は、昭和大学病院が日頃から連携している医療機関を医療連携室（昭和大学病院 中央棟 １F 初診受付横）でご案内させていただきますので、お声がけ昭和大学病院を受診される患者さんへ地 域 で 患 者 さ ん を 見 守 り ま す地 域 で 患 者 さ ん を 見 守 り ま すメリットは？□ 体調をよく知っている！□ 相談しやすい！□ 待ち時間が短い！□ 通いやすい！患者さんを中心として、地域の「かかりつけ医」と「昭和大学病院」が役割分担を明確にし、協働して継続した治療を行います紹 介で の 治 療 が 必 要 に なった場合ふ たり 主 治 医 制逆紹介患者さん1人に「ふたりの主治医」〜かかりつけ医を持ちましょう〜連 携（ ）CT/M RI/核 医学検査 /骨塩 定量 検査 の予 約に つい て内視鏡（CF・GIF）/ 心臓・腹部超音波検査の予約についてふ たり主治医について目 的制度 の内容診察することなく、直接検査の予約が取得できます。（対象は下記検査のみ）TEL：03-3784-8400「紹介元医療機関」から医療連携室へお電話にて、ご予約をお取りください。ご記入後、医療連携室へFAX送信ください。※内視鏡検査のご予約は中学生以下はお取りできません。小児科または小児外科をご受診ください。地域の医療機関の皆様とより一層の連携を図り、地域医療全体の向上に寄与するとともに、患者さんへ最適な医療を提供することを目的とし「地域連携医療協力機関制度」を開始し、2025年5月31日現在1,076医療機関にご登録いただいております。① お申し込みをいただいた医療機関に「地域連携医療協力機関登録証」の送付をいたします。 受付や待合室などへ掲示をお願いいたします。② 「昭和医科大学病院・昭和医科大学病院附属東病院 地域連携医療協力機関」の呼称を使用することができます。③ 当院のホームページで「地域連携医療協力機関」としてご紹介いたします。④ ご紹介患者が入院中の場合、白衣を貸し出し、当院医師同席のもとにカルテの閲覧ができます。⑤ 外来診療担当医表、広報誌などの病院情報を送付いたします。⑥ 当院で主催する各種講習会などのご案内をいたします。⑦ 患者さんの紹介および逆紹介を中心とした連携を行います。当院では「ふたり主治医制」を基本とし、病状が安定した患者さんについては原則的に紹介医療機関へ逆紹介させていただきます。かかりつけ医をお持ちでない患者さんには、患者さん宅に近い地域連携医療協力機関制度にご加入いただいている先生方を優先的にご紹介しています。造影剤を使用予定の検査は、血清Cr値（6ヶ月以内）を必ずご記入ください。※用紙は当院ホームページからダウンロードが可能です。※紹介状の指定の書式はありません。また予約後のFAXは不要です予約当日は、予約時間の30～50 分前（検査によって異なる）に中央棟1F医療連携室窓口へお越しください。お申し込みについてお申し込み希望は、随時受け付けております。ご希望の場合は、協定書などの必要書類を当院ホームページからダウンロードが可能です。医療連携室までご郵送ください。本制度に関するお問い合わせは医療連携室までご連絡ください。地 域 連 携 医 療 協 力 機 関 制 度 に つ い て検 査 予 約 に つ い て1.2. 当院規定の「診療情報提供書（CT/MRI/ 核医学/ 骨塩定量検査）」を3.「診療情報提供書（CT/MRI/核医学/骨塩定量検査）」を患者さんへお渡しください。4. 検査後は、医療機関へ「読影レポート」「CDR（フィルム）」をご郵送します。1.「紹介元医療機関」から医療連携室へお電話にてご予約をお取りください。2. 検査後は、医療機関へ「報告書」「検査結果」をご郵送します。
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